Согласно современным клиническим рекомендациям, факторы риска тромбообразования достаточно обширны. По словам Евгения Ройтмана, президента ассоциации по тромбозам и гемостазу, они включают в себя ятрогенные факторы риска (побочные эффекты лечения от других заболеваний, в том числе оперативных вмешательств), риски, связанные с имеющимся острым или хроническим заболеванием (онкология, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, COVID-19), а также различные состояния организма (возраст, беременность и даже длительные поездки).
Существуют различные шкалы, которые суммируют эти факторы, и с помощью которых можно определять степень риска тромбоза у конкретного пациента. Однако сейчас, как отмечает профессор Ройтман, шкалы факторов используются преимущественно для оценки риска рецидива тромбоза, когда заболевание уже случилось. Более эффективный подход – «играть на опережение», предвосхищая действие факторов риска и модифицируя их задолго до того, как пациент столкнется с тромбозом, считает врач.
По словам профессора Ройтмана, аналогичный подход существует в экономике и социальных науках, где давно применяется риск-менеджмент. Это технология управления рисками, когда каждый фактор рассматривается в разрезе нейтрального и негативного исхода в зависимости от различных обстоятельств.
«Сам по себе тромб представляет из себя сгусток крови, который в нормальных условиях даже необходим организму. Но если этот сгусток находится в сосуде значительно дольше, чем это необходимо для репарации сосудистой стенки и восстановления нормального кровотока, это уже патология», — отмечает Евгений Ройтман. С точки зрения управления рисками, тромбоз – это вероятное событие, влекущее нейтральные или негативные события в виде формирования свертков крови внутри сосудов, препятствующих нормальному кровотоку, и способное произойти только вследствие одномоментного сочетания не менее двух факторов риска вкупе с действием инициирующего агента (триггера).
Долгосрочные факторы риска первичных тромбозов у здоровых людей в целом совпадают с теми, что характерны для большинства неинфекционных хронических заболеваний: курение, нерациональное питание, низкий уровень физической активности, повышенный холестерин, артериальная гипертония, стресс и депрессия, а также ожирение и избыточное потребление алкоголя. Однако одним из наиболее агрессивных факторов риска, по словам доктора Ройтмана, является курение.
«С точки зрения вреда табачной продукции важно разделять никотин, вызывающий привыкание, и многочисленные продукты горения и смолы — более 7000 веществ, которые ответственны за большинство негативных последствий курения», — отмечает врач. Как показывает профессор Ройтман, в том числе они повышают и риск тромбозов. В результате длительного курения происходит повреждение эндотелия сосудов через активацию оксидативного стресса и хронического воспаления, а также усиление гиперкоагуляции и подавление локусов ДНК клетки, ассоциированной с защитой стенки сосуда. Именно поэтому отказ от курения должен стать важнейшей частью стратегии управления рисками тромбообразования.
По мнению Евгения Ройтмана, стратегия управления рисками должна основываться на взаимодействии двух главных субъектов – государства и пациентов, однако в реальности синергии не происходит: государство принимает законы, направленные на ограничение курения табака, а пациенты все так же продолжают курить. Коммуникация по типу «мы сказали – вы должны» не работает и вызывает только отторжение, считает Евгений Ройтман. Более разумной схемой, по мнению врача, является «разделение риска», когда государство и пациент делят ответственность за снижение вредных факторов. В таком случае и государство, и пациенты, и врачебное сообщество становятся помощниками друг друга в общем деле.
По словам профессора Ройтмана, данная практика достаточно активно применяется за рубежом. В известных рекомендациях Американского колледжа кардиологов предлагается алгоритм снижения рисков с участием пациента и его вовлеченностью в процесс. При этом для пациентов с сильной никотиновой зависимостью предлагается переход на употребление средств доставки никотина, отличных от обычных сигарет – системы нагревания табака и другие устройства, исключающие горение и выделение канцерогенного дыма. «Жесткие запретительные меры малоэффективны», — утверждает он. – «В фармакологии и терапии достаточно много схем, когда мы не можем резко отменить какой-то препарат, поэтому мы постепенно снижаем его дозировку для пациента. То же самое касается и никотина – ничего принципиально нового здесь нет».
Современные бездымные табачные продукты имитируют горючие сигареты путем нагревания табака до состояния пара, в результате пациент получает никотин без большинства вредных химических веществ, образующихся при горении классических сигарет, рассказал Евгений Ройтман. Однако долгосрочное влияние этих устройств на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных исследований, предупреждает он.
